QUE ES
Las Leishmaniasis es una enfermedad zoonótica resultante del
parasitismo de un protozoario flagelado del género Leishmania, introducido
al organismo por la picadura de un insecto flebotomíneo hembra, que
pertenece a la familia Pychodidae.
La leishmaniasis se considera como un problema creciente en salud
pública, dado al proceso de domiciliación del vector con hábitos de
picadura intradomicilaria y la urbanización del ciclo de transmisión, donde
el ciclo selvático puede acercarse a las viviendas humanas y facilitar su
interacción con un mayor número de personas, incrementando el riesgo de
propagación de la enfermedad
MODO DE TRANSMISIÓN
Todas las leishmaniasis comienzan con la picadura de un
flebotomíneo vector (Lutzomyia) infectado con la forma de promastigote del
parásito; estas picaduras ocurren en sitios expuestos y dejan pequeñas
pápulas rojas
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Las presentaciones clínicas varían de acuerdo con la especie parasitaria, la respuesta inmune del hospedero y el estado evolutivo de la enfermedad. Las formas de presentación clínica de la enfermedad son: La leishmaniasis cutánea, leishmaniasis mucosa y leishmaniasis visceral
Las presentaciones clínicas varían de acuerdo con la especie parasitaria, la respuesta inmune del hospedero y el estado evolutivo de la enfermedad. Las formas de presentación clínica de la enfermedad son: La leishmaniasis cutánea, leishmaniasis mucosa y leishmaniasis visceral
Leishmaniasis cutánea
Las lesiones se inician como pápulas que se convierten
gradualmente en pequeños nódulos firmes que se van ulcerando gradualmente.
Las manifestaciones clínicas varían de acuerdo con la respuesta inmune del
hospedero, la especie del parásito y el tiempo de evolución de la
infección.
Leishmaniasis mucosa
Presenta lesiones en mucosa nasal, faringe, laringe, paladar o
labio. Al examen físico se puede encontrar eritema y edema y en estados
más avanzados, ulceración, perforación y destrucción de tabique y
mutilaciones. Los síntomas específicos son congestión, obstrucción nasal,
prurito y epistaxis.
Leishmaniasis visceral
Los síntomas pueden aparecer de una forma muy gradual o
abruptamente. Al picar el flebótomo el parásito invade las células del
sistema retículo – histiocitario, se reproduce y se disemina por vía
linfática o sanguínea hasta los macrófagos de médula ósea, hígado
y bazo. Los síntomas predominantes son fiebre intermitente, malestar
general, anorexia, enflaquecimiento progresivo, palidez y
hemorragias. La leishmaniasis visceral es cada vez más frecuente como infección oportunista en pacientes infectados por el VIH
Los signos clínicos son hepatoesplenomegalia, micropoliadenopatías, distensión abdominal anemia y signos de desnutrición. Frecuentemente hay enfermedades intercurrentes como neumonía y tuberculosis.
Los signos clínicos son hepatoesplenomegalia, micropoliadenopatías, distensión abdominal anemia y signos de desnutrición. Frecuentemente hay enfermedades intercurrentes como neumonía y tuberculosis.
PERIODO DE INCUBACIÓN
- Leishmaniasis cutánea: fluctúa entre 3 semanas y 6 meses.
- Leishmaniasis mucosa: las lesiones mucosas pueden presentarse simultáneamente con la lesión primaria en piel (leishmaniasis mucocutánea) o aparecer meses o años después de que una lesión cutánea ha cicatrizado espontáneamente o en respuesta al tratamiento específico.
- Leishmaniasis visceral: el período de incubación es variable de 3 a 8 meses.
PERIODO DE
TRANSMISIBILIDAD
El hombre es infectante mientras haya parásitos en
las lesiones de la piel o en la sangre circulante. En casos no tratados de
leishmaniasis cutánea, los parásitos pueden perdurar de pocos meses a 2 años y
muchos de los pacientes tienden a curar espontáneamente. En la leishmaniasis
visceral, los parásitos persisten inclusive después del restablecimiento
clínico de los pacientes.
Después que Lutzomyia se ha infectado, los
promastigotes se desarrollan y multiplican en el intestino y en un plazo de 8 a
20 días surgen los parásitos infectantes que son introducidos por la picadura.
Los reservorios incriminados en la transmisión de la leishmaniasis
cutánea son mamíferos silvestres: perezosos, el oso hormiguero, chuchas o
zarigüeyas, la rata silvestre y el puerco espín; en la leishmaniasis
cutánea, el perro puede actuar como hospedero reservorio accidental y fuente
de infección para los vectores peri o intradomiciliarios. En la
leishmaniasis visceral, el perro es el principal reservorio doméstico, el
perro sufre la enfermedad y muere por invasión de sus vísceras
VECTORES
Se han descrito alrededor de 135 especies válidas del género Lutzomyia y algunas de las que han sido incriminadas como vectores son:
Lu. umbratilis con Leishmania guyanensis
Lu. spinicrasa con Leishmania braziliensis
Lu. evansi con Leishmania infantun
Lu. flaviscuetela con Leishmania amazonensis
Lu. harmanni con Leishmania colombiensis
Lu. longiflocosa con L. panamensis.
PREVENCIÓN
TRATAMIENTOS
CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
Panorama mundial
y por su capacidad de soportar el desarrollo
interno de las especies de Leishmania.
En América se han informado casos desde el
norte de Argentina al sur de Texas, con la excepción de Chile y Uruguay.
Panorama
nacional
Es una patología endémica en casi todo el
territorio, excepto en San Andrés Islas, Atlántico y Bogotá D.C.; se estima que
en el país existen alrededor de 10 millones de personas en riesgo, y la
transmisión es principalmente rural. Las tres formas clínicas de la enfermedad
se presentan; la cutánea (95% de los casos) es la más frecuente; la
leishmaniasis visceral es endémica principalmente en el Valle del Río Magdalena
y sus afluentes, existen focos que corresponden con la distribución de
Lutzomyia longipalpis en Tolima, Huila, Cundinamarca, Bolívar, Córdoba, Sucre,
Santander y Norte de Santander.
El comportamiento sociodemográfico nacional
de la leishmaniasis cutánea ha sido constante y atribuido a las actividades
económicas, la migración, el conflicto armado y la dinámica vectorial, que
condicionan está enfermedad en el escenario rural. Estas condiciones promueven
la entrada de personas no inmunes en zonas de transmisión de leishmaniasis
En cuanto a la forma visceral, la
susceptibilidad se asocia a los menores de 15 años en condiciones que generen
mayor susceptibilidad como lo son: las deficientes condiciones socioeconómicas,
ya que las malas condiciones en las viviendas y las deficiencias de saneamiento
pueden promover el desarrollo de lugares de cría y reposo de los vectores; la
malnutrición, dado a que las dietas bajas en proteínas, hierro, vitamina A y
zinc aumentan el riesgo de que progrese la enfermedad. También hay mayor susceptibilidad
en pacientes inmunosuprimidos.
VIGILANCIA
Lo que se busca con la vigilancia es identificar
las características demográficas y sociales de los casos de leishmaniasis en el
territorio nacional, describir las medidas de frecuencia y distribución de las
leishmaniasis e identificar factores de riesgo involucrados en la transmisión
de leishmaniasis.
ESTRATEGIA
ESTRATEGIA
- Investigación de foco en los casos confirmados de leishmaniasis visceral, brotes por leishmaniasis cutánea y detección de casos en áreas donde no se haya documentado transmisión de la enfermedad.
- Investigación epidemiológica de campo de todos los casos de muerte por leishmaniasis visceral
- Búsqueda activa comunitaria de casos por parte de las secretarias de salud municipal, departamental o nacional (en el caso que se solicite apoyo técnico) de todos los casos en transmisión epidémica por leishmaniasis cutánea o leishmaniasis visceral.
PROCESO DE VIGILANCIA
Vigilancia
pasiva
·
Notificación de todo caso confirmado.
· Investigación oportuna en todos los casos de
muerte por leishmaniasis visceral
después de la notificación.
·
Oportunidad en el diagnóstico.
·
Orientación de las medidas de control.
En toda situación de transmisión epidémica de Leishmaniasis Cutánea y Visceral se debe realizar la búsqueda activa de casos teniendo en cuenta:
- Leishmaniasis Cutánea: Paciente con lesiones cutáneas procedente de áreas endémicas que cumpla con 3 o más de los siguientes criterios: sin historia de trauma, evolución mayor de dos semanas, úlcera redonda u ovalada con bordes levantados, lesiones nodulares, lesiones satélites, adenopatía localizada.
- Leishmaniasis visceral: Paciente residente o procedente de área endémica con cuadro de hepatoesplenomegalia, anemia y pérdida de peso con síntomas como fiebre, malestar general, palidez y hemorragias.
FLUJO DE INFORMACIÓN
El flujo de la información se genera desde la
unidad primaria generadora de datos (las cuales son las responsables de captar y notificar la presencia del evento) hacia el municipio y del municipio
hasta el nivel nacional e internacional, y desde el nivel nacional se envía
retroalimentación a los departamentos, de los departamentos a los municipios.
NOTIFICACIÓN
Se deben hacer las siguientes notificaciones ante la presencia de casos de leishmania:
- Notificación inmediata individual: Los casos probables de leishmaniasis visceral deben ser notificados de manera inmediata
- Notificación semanal individual: Los casos confirmados de leishmaniasis deben reportarse semanalmente
- Ajustes por períodos epidemiológicos: Según si son casos descartados o confirmados dentro de las cuatro semanas siguientes a su notificación.
ANÁLISIS DE
DATOS
- Incidencia por forma clínica (L. cutánea, L. mucosa y L. Visceral): Número de casos nuevos de Leishmaniasis que se desarrollan en una población durante un período de tiempo determinado. Indica riesgo de contraer la enfermedad
- Letalidad leishmaniasis visceral: Proporción de mortalidad de casos a causa de Leishmaniasis visceral en relación con el total de personas afectadas. Mide el riesgo de morir a causa de Leishmaniasis visceral:
- Porcentaje de casos tratados por forma clínica (L. cutánea, L. mucosa y L. Visceral): Proporción de casos que reciben tratamiento para leishmaniasis por forma clínica. Mide cobertura del tratamiento
ORIENTACIÓN DE LA ACCIÓN
ACCIONES INDIVIDUALES
En zonas endémicas todo caso probable debe ser estudiado para definir si cumple los criterios de este tipo de casos. El estudio de caso busca verificar el cuadro clínico existente y realizar las pruebas necesarias para la identificación del parásito. Es necesario recolectar datos de procedencia, ocupación, exposición a factores de riesgo como tiempo de residencia en la región, conocimientos sobre la enfermedad y desplazamiento a zonas boscosas. Se requiere explorar los antecedentes de picadura de insectos, lugar del hecho, presencia y tipo de lesiones, antecedentes y tipo de tratamiento recibido. Además se debe realizar examen físico para detectar cicatrices o lesiones activas en piel o mucosa que deban ser estudiadas.
ACCIONES INDIVIDUALES
En zonas endémicas todo caso probable debe ser estudiado para definir si cumple los criterios de este tipo de casos. El estudio de caso busca verificar el cuadro clínico existente y realizar las pruebas necesarias para la identificación del parásito. Es necesario recolectar datos de procedencia, ocupación, exposición a factores de riesgo como tiempo de residencia en la región, conocimientos sobre la enfermedad y desplazamiento a zonas boscosas. Se requiere explorar los antecedentes de picadura de insectos, lugar del hecho, presencia y tipo de lesiones, antecedentes y tipo de tratamiento recibido. Además se debe realizar examen físico para detectar cicatrices o lesiones activas en piel o mucosa que deban ser estudiadas.
- Coinfección con VIH: Todo paciente adulto (mayor de 18 años) con diagnóstico confirmado de leishmaniasis visceral debe ser sometido a la prueba de laboratorio para VIH con el fin de establecer coinfección con el virus de inmunodeficiencia humana.
- Manejo de casos: Todos los casos deben ser sometidos a un esquema de seguimiento para garantizar el tratamiento completo. En los casos de leishmaniasis cutánea y mucosa se incluye una evaluación clínica una vez se termina el tratamiento, a los 45 días y a los 6 meses
ACCIONES COLECTIVAS
- Medidas de educación en la comunidad: El control de la leishmaniasis requiere el desarrollo de actividades de información y educación que fomenten la participación de la población en la reducción del impacto de los factores de riesgo para la transmisión de la enfermedad. Es necesario que la población que vive o circula por áreas de riesgo conozca bien las características de la enfermedad, la dinámica de la transmisión, los vectores y los reservorios relacionados y las formas clínicas existentes, además de comprender el impacto negativo de esta enfermedad en la salud. Es útil proporcionar información sobre los mecanismos individuales de protección.
- Control vectorial: Disminuir la presencia del vector en el ámbito domiciliario y peridomiciliario, así como el contacto con las personas a través de la aplicación de insecticidas de acción residual, la modificación de las condiciones de la vivienda, el uso de toldillos de malla fina para impedir el acceso del vector y la eliminación de basureros y otros criaderos existentes y la implementación de medidas de protección individual con el uso de jabones con acción repelente e insecticida
- Vigilancia de reservorios: Esta estrategia debe implementarse en las áreas con casos de leishmaniasis visceral; implica tomar muestras de sangre de los perros para realizar las pruebas serológicas de IFI y hacer aspirado poplíteo. En caso de perros diagnosticados como positivos, deberán ser eliminados.
- Estudio de foco: Se sospecha la existencia de un foco cuando se identifica una acumulación de casos de leishmaniasis asociados entre sí en una zona geográfica donde se ha confirmado la transmisión.
- Estudio entomológico: Debe cumplir con el objetivo de identificar especies de Lutzomyia vectores del parásito en el área, su relación con el domicilio y las preferencias alimenticias; se requiere hacer capturas de insectos adultos en diferentes hábitats. La captura se puede hacer manual en probables sitios de reposo (rocas, troncos de árboles, raíces, cuevas de animales, paredes de las viviendas) durante el día y la noche, y cuando están picando a los animales o al hombre, también haciendo uso de trampas de luz
Las acciones de laboratorio están encaminadas
a establecer la presencia del parásito de forma directa o indirecta en cada una de las tres presentaciones clínicas
de la enfermedad.
Leishmaniasis
cutánea
- Examen directo: haciendo un raspado del borde interno de la úlcera o haciendo una incisión y raspando el borde activo de la lesión con el fin de buscar amastigotes en la lámina
- Incisión y raspado del borde activo de la lesión: este método se recomienda para lesiones cerradas, no ulceradas.
- Aspirado de las lesiones: en las lesiones cerradas también se puede tomar aspirado para realizar extendidos a los que se les realizará la coloración para visualizar el parásito.
- Reacción de Montenegro: es una prueba de hipersensibilidad tardía, es decir, sólo indica contacto previo con el parásito, pero no la enfermedad activa
Leishmaniasis
mucosa
- Reacción de Montenegro: su utilidad se fundamenta en que indica exposición previa al parásito, pero no la enfermedad activa.
- Biopsia de mucosa nasal: el cuadro histológico es semejante al de las úlceras cutáneas, o sea, dermatitis difusa rica en plasmocitos con granulomas mal definidos.
- Inmunofluorescencia indirecta: Prueba serológica que detecta anticuerpos circulantes
Leishmaniasis visceral
- Examen parasitológico directo mediante aspirado de médula ósea o de bazo
- Inmunofluorescencia indirecta
