QUE ES

Las Leishmaniasis es una enfermedad zoonótica resultante del parasitismo de un protozoario flagelado del género Leishmania, introducido al organismo por la picadura de un insecto flebotomíneo hembra, que pertenece a la familia Pychodidae.

La leishmaniasis se considera como un problema creciente en salud pública, dado al  proceso de domiciliación del vector con hábitos de picadura intradomicilaria y la urbanización del ciclo de transmisión, donde el ciclo selvático puede acercarse a las viviendas humanas y facilitar su interacción con un mayor número de personas, incrementando el riesgo de propagación de la enfermedad

MODO DE TRANSMISIÓN

Todas las leishmaniasis comienzan con la picadura de un flebotomíneo vector (Lutzomyia) infectado con la forma de promastigote del parásito; estas picaduras ocurren en sitios expuestos y dejan pequeñas pápulas rojas 

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Las presentaciones clínicas varían de acuerdo con la especie parasitaria, la respuesta inmune del hospedero y el estado evolutivo de la enfermedad. Las formas de presentación clínica de la enfermedad son: La leishmaniasis cutánea, leishmaniasis mucosa y leishmaniasis visceral

Leishmaniasis cutánea 

Las lesiones se inician como pápulas que se convierten gradualmente en pequeños nódulos firmes que se van ulcerando gradualmente. Las manifestaciones clínicas varían de acuerdo con la respuesta inmune del hospedero, la especie del parásito y el tiempo de evolución de la infección. 

Leishmaniasis mucosa 

Presenta lesiones en mucosa nasal, faringe, laringe, paladar o labio. Al examen físico se puede encontrar eritema y edema y en estados más avanzados, ulceración, perforación y destrucción de tabique y mutilaciones. Los síntomas específicos son congestión, obstrucción nasal, prurito y epistaxis. 

Leishmaniasis visceral 

Los síntomas pueden aparecer de una forma muy gradual o abruptamente. Al picar el flebótomo el parásito invade las células del sistema retículo – histiocitario, se reproduce y se disemina por vía linfática o sanguínea hasta los macrófagos de médula ósea, hígado y bazo. Los síntomas predominantes son fiebre intermitente, malestar general, anorexia, enflaquecimiento progresivo, palidez y hemorragias. La leishmaniasis visceral es cada vez más frecuente como infección oportunista en pacientes infectados por el VIH

Los signos clínicos son hepatoesplenomegalia, micropoliadenopatías, distensión abdominal anemia y signos de desnutrición. Frecuentemente hay enfermedades intercurrentes como neumonía y tuberculosis. 

PERIODO DE INCUBACIÓN

• Leishmaniasis cutánea: fluctúa entre 3 semanas y 6 meses.
• Leishmaniasis mucosa: las lesiones mucosas pueden presentarse simultáneamente con la lesión primaria en piel (leishmaniasis mucocutánea) o aparecer meses o años después de que una lesión cutánea ha cicatrizado espontáneamente o en respuesta al tratamiento específico.
• Leishmaniasis visceral: el período de incubación es variable de 3 a 8 meses.

PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD

El hombre es infectante mientras haya parásitos en las lesiones de la piel o en la sangre circulante. En casos no tratados de leishmaniasis cutánea, los parásitos pueden perdurar de pocos meses a 2 años y muchos de los pacientes tienden a curar espontáneamente. En la leishmaniasis visceral, los parásitos persisten inclusive después del restablecimiento clínico de los pacientes.

Después que Lutzomyia se ha infectado, los promastigotes se desarrollan y multiplican en el intestino y en un plazo de 8 a 20 días surgen los parásitos infectantes que son introducidos por la picadura.

RESERVORIOS

   

Los reservorios incriminados en la transmisión de la leishmaniasis cutánea son mamíferos silvestres: perezosos, el oso hormiguero, chuchas o zarigüeyas, la rata silvestre y el puerco espín; en la leishmaniasis cutánea, el perro puede actuar como hospedero reservorio accidental y fuente de infección para los vectores peri o intradomiciliarios. En la leishmaniasis visceral, el perro es el principal reservorio doméstico, el perro sufre la enfermedad y muere por invasión de sus vísceras

VECTORES

Se han descrito alrededor de 135 especies válidas del género  Lutzomyia  y algunas de las que han sido incriminadas como vectores son:

Lu. trapidoi  con Leishmania panamensis
Lu.  umbratilis  con  Leishmania guyanensis
Lu. spinicrasa  con  Leishmania braziliensis
Lu. evansi  con  Leishmania infantun
Lu. flaviscuetela  con Leishmania amazonensis
Lu. harmanni  con  Leishmania colombiensis 
Lu. longiflocosa  con  L. panamensis.

PREVENCIÓN

Ningún fármaco ni vacuna se ha mostrado eficaz en la prevención de la enfermedad, por lo que es necesario utilizar otras medidas preventivas. Es importante evitar estar al aire libre en las horas de máxima actividad de la mosca es decir, entre el anochecer y el amanecer. Si se sale al exterior en estas horas, habrá que intentar cubrir la mayor parte del cuerpo con ropa. En las zonas descubiertas se deben aplicar repelentes. 

TRATAMIENTOS

El tratamiento de esta enfermedad debe realizarse bajo control médico. Se utilizan los antimoniales pentavalentes, como el estibogluconato sódico o el antimoniato de meglumina. Otros medicamentos utilizados son la anfotericina B, la pentamidina y el ketoconazol.

CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

Panorama mundial

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, las leishmaniasis se encuentran distribuidas en Norte y Sudamérica, Europa, África y Asia y son endémicas en las regiones tropicales y subtropicales de 88 países en cuatro continentes; su distribución geográfica está limitada por la distribución de los flebotomíneos vectores, su tendencia a ingerir sangre de los animales y el hombre

y por su capacidad de soportar el desarrollo interno de las especies de Leishmania.

En América se han informado casos desde el norte de Argentina al sur de Texas, con la excepción de Chile y Uruguay.

Panorama nacional

Es una patología endémica en casi todo el territorio, excepto en San Andrés Islas, Atlántico y Bogotá D.C.; se estima que en el país existen alrededor de 10 millones de personas en riesgo, y la transmisión es principalmente rural. Las tres formas clínicas de la enfermedad se presentan; la cutánea (95% de los casos) es la más frecuente; la leishmaniasis visceral es endémica principalmente en el Valle del Río Magdalena y sus afluentes, existen focos que corresponden con la distribución de Lutzomyia longipalpis en Tolima, Huila, Cundinamarca, Bolívar, Córdoba, Sucre, Santander y Norte de Santander.

El comportamiento sociodemográfico nacional de la leishmaniasis cutánea ha sido constante y atribuido a las actividades económicas, la migración, el conflicto armado y la dinámica vectorial, que condicionan está enfermedad en el escenario rural. Estas condiciones promueven la entrada de personas no inmunes en zonas de transmisión de leishmaniasis  

En cuanto a la forma visceral, la susceptibilidad se asocia a los menores de 15 años en condiciones que generen mayor susceptibilidad como lo son: las deficientes condiciones socioeconómicas, ya que las malas condiciones en las viviendas y las deficiencias de saneamiento pueden promover el desarrollo de lugares de cría y reposo de los vectores; la malnutrición, dado a que las dietas bajas en proteínas, hierro, vitamina A y zinc aumentan el riesgo de que progrese la enfermedad. También hay mayor susceptibilidad en pacientes inmunosuprimidos.

VIGILANCIA

Lo que se busca con la vigilancia es identificar las características demográficas y sociales de los casos de leishmaniasis en el territorio nacional, describir las medidas de frecuencia y distribución de las leishmaniasis e identificar factores de riesgo involucrados en la transmisión de leishmaniasis.


ESTRATEGIA

•  Investigación de foco en los casos confirmados de leishmaniasis visceral, brotes por leishmaniasis cutánea y detección de casos en áreas donde no se haya documentado transmisión de la enfermedad.
•  Investigación epidemiológica de campo de todos los casos de muerte por leishmaniasis visceral
•  Búsqueda activa comunitaria de casos por parte de las secretarias de salud  municipal, departamental o nacional (en el caso que se solicite apoyo técnico) de todos los casos en transmisión epidémica por leishmaniasis cutánea o leishmaniasis visceral.

    PROCESO DE VIGILANCIA

Vigilancia pasiva

·         Notificación de todo caso confirmado. 

·    Investigación oportuna en todos los casos de muerte por leishmaniasis  visceral después de la notificación.

·         Oportunidad en el diagnóstico.

·          Orientación de las medidas de control.

Vigilancia activa

En toda situación de transmisión epidémica de Leishmaniasis Cutánea y Visceral se debe realizar la búsqueda activa de casos teniendo en cuenta:

•     Leishmaniasis Cutánea: Paciente con lesiones cutáneas procedente de áreas endémicas que cumpla con 3 o más de los siguientes  criterios: sin historia de trauma, evolución mayor de dos semanas, úlcera redonda  u ovalada con bordes levantados, lesiones nodulares, lesiones satélites, adenopatía localizada.

•  Leishmaniasis visceral: Paciente residente o procedente de área endémica con cuadro de hepatoesplenomegalia, anemia y pérdida de peso con síntomas como fiebre, malestar general, palidez y hemorragias.

FLUJO DE INFORMACIÓN

El flujo de la información se genera desde la unidad primaria generadora de datos (las cuales son las responsables de captar y notificar la presencia del evento) hacia el municipio y del municipio hasta el nivel nacional e internacional, y desde el nivel nacional se envía retroalimentación a los departamentos, de los departamentos a los municipios.

NOTIFICACIÓN

Se deben hacer las siguientes notificaciones ante la presencia de casos de leishmania:

• Notificación inmediata individual: Los casos probables de leishmaniasis visceral deben ser notificados de manera inmediata
• Notificación semanal individual: Los casos confirmados de leishmaniasis deben reportarse semanalmente
•  Ajustes por períodos epidemiológicos: Según si son casos descartados o confirmados dentro de las cuatro semanas siguientes a su notificación.

ANÁLISIS DE DATOS 

Se generan informes por periodos epidemiológicos en los cuales se describe el comportamiento del evento a nivel nacional. Además se generan los indicadores para la vigilancia del evento

• Incidencia por forma clínica (L. cutánea, L.  mucosa y L. Visceral): Número de casos nuevos de Leishmaniasis que se desarrollan en una población durante un período de tiempo determinado. Indica riesgo de contraer la enfermedad

• Letalidad leishmaniasis visceral: Proporción de mortalidad de casos a causa de Leishmaniasis visceral en relación con el total de personas afectadas. Mide el riesgo de morir a causa de Leishmaniasis visceral:

• Porcentaje de casos tratados por forma clínica (L. cutánea, L. mucosa y L. Visceral): Proporción de casos que reciben tratamiento para leishmaniasis por forma clínica. Mide cobertura del tratamiento

ORIENTACIÓN DE LA ACCIÓN 

ACCIONES INDIVIDUALES

En zonas endémicas todo caso probable debe ser estudiado para definir si cumple los criterios de  este tipo de casos. El estudio de caso busca verificar el cuadro clínico existente y realizar las pruebas necesarias para la identificación del parásito. Es necesario recolectar datos de procedencia, ocupación, exposición a factores de riesgo como tiempo de residencia en la región, conocimientos sobre la enfermedad  y desplazamiento a zonas boscosas. Se requiere explorar los antecedentes de picadura de insectos, lugar del hecho, presencia y tipo de lesiones, antecedentes y tipo de tratamiento recibido. Además se debe realizar examen físico para detectar cicatrices o lesiones activas en piel o mucosa que deban ser estudiadas.

• Coinfección con VIH: Todo paciente adulto (mayor de 18 años) con diagnóstico confirmado de leishmaniasis visceral debe ser sometido a la prueba de laboratorio para VIH con el fin de establecer coinfección con el virus de inmunodeficiencia humana.

• Manejo de casos: Todos los casos deben ser sometidos a un esquema de seguimiento para garantizar el tratamiento completo. En los casos de leishmaniasis cutánea y  mucosa se incluye una evaluación clínica una vez se termina el tratamiento, a los 45 días y a los 6 meses

ACCIONES COLECTIVAS

•  Medidas de educación en la comunidad: El control de la leishmaniasis requiere el desarrollo de actividades de información y educación que fomenten la participación de la población en la reducción del impacto de los factores de riesgo para la transmisión de la enfermedad. Es necesario que la población que vive o circula por áreas de riesgo conozca bien las características de la enfermedad, la dinámica de la transmisión, los vectores y los reservorios relacionados y las formas clínicas existentes, además de comprender el impacto negativo de esta enfermedad en la salud. Es útil proporcionar información sobre los mecanismos individuales de protección.

• Control vectorial: Disminuir la presencia del vector en el ámbito domiciliario y peridomiciliario, así como el contacto con las personas a través de la aplicación de insecticidas de acción residual, la modificación de las condiciones de la vivienda, el uso de toldillos de malla fina para impedir el acceso del vector y la eliminación de basureros y otros criaderos existentes y la implementación de medidas de protección individual con el uso de jabones con acción repelente e insecticida

• Vigilancia de reservorios: Esta estrategia debe implementarse en las áreas con casos de leishmaniasis visceral; implica tomar muestras de sangre de los perros para realizar las pruebas serológicas de IFI y hacer aspirado poplíteo. En caso de perros diagnosticados como positivos, deberán ser eliminados.

• Estudio de foco: Se sospecha la existencia de un foco cuando se identifica una acumulación de casos de leishmaniasis asociados entre sí en una zona geográfica donde se ha confirmado la transmisión.

• Estudio entomológico: Debe cumplir con el objetivo de identificar especies de  Lutzomyia  vectores del parásito en el área, su relación con el domicilio y las preferencias alimenticias; se requiere hacer capturas de insectos adultos en diferentes hábitats. La captura se puede hacer manual en probables sitios de reposo (rocas, troncos de árboles, raíces, cuevas de animales, paredes de las viviendas) durante el día y la noche, y cuando están picando a los animales o al hombre, también haciendo uso de trampas de luz

ACCIONES DE LABORATORIO

Las acciones de laboratorio están encaminadas a establecer la presencia del parásito de forma directa o indirecta  en cada una de las tres presentaciones clínicas de la enfermedad.

Leishmaniasis cutánea

• Examen  directo: haciendo un raspado del borde interno de la úlcera o haciendo una incisión  y raspando el borde activo de la lesión con el fin de buscar amastigotes en la lámina
• Incisión y raspado del borde activo   de  la  lesión: este método se recomienda para lesiones cerradas, no ulceradas.
• Aspirado de  las  lesiones:  en las lesiones cerradas también se puede tomar aspirado para realizar extendidos a los que se les realizará la coloración para visualizar el parásito.
• Reacción de Montenegro: es una prueba de hipersensibilidad tardía, es decir, sólo indica contacto previo con el parásito, pero no la enfermedad activa

 Leishmaniasis mucosa

• Reacción de  Montenegro: su utilidad se fundamenta en que indica exposición previa al parásito, pero no la enfermedad activa.
• Biopsia  de  mucosa  nasal: el cuadro histológico es semejante al de las úlceras cutáneas, o sea, dermatitis difusa rica en plasmocitos con granulomas mal definidos. 
• Inmunofluorescencia indirecta: Prueba serológica que detecta anticuerpos circulantes 

Leishmaniasis visceral

• Examen parasitológico directo mediante  aspirado  de  médula ósea o de bazo
• Inmunofluorescencia   indirecta